Заявление на справку

Уважаемые посетители!

Вы имеете возможность заполнить заявление и направить его на нашу электронную почту: nolplusclinic@yandex.ru

По готовности справки Вам будет сообщено по указанному телефону.

Скачать бланк справки.

                                                                               Директору ООО «ЧДКПЦ «Ноль плюс»

Чанковой М.А.

 

 

Ф.И.О. налогоплательщика___________________

_________________________________________

_____________________________года рождения

 

Ф.И.О. пациента____________________________

_________________________________________

_____________________________года рождения

 

Адрес:____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

 

Паспортные данные:________________________

__________________________________________

__________________________________________

 

ИНН______________________________________

 

 

 

                                                       Заявление

 

       Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг для предоставления по месту требования за _________________ год.

       О готовности документов прошу уведомить по телефону________________________.

 

 

«_____»___________________ 20_____г.

 

____________________________ /_____________________________/.